Plano de Saúde está obrigado a cobrir fertilização "in vitro"?

STJ decidiu que o tratamento por meio de fertilização in vitro quando ausente cláusula contratual expressa do plano de saúde para o custeio não é obrigatório a cobertura pela prestadora de serviço, por causar desequilíbrio econômico no contrato.

A Corte considerou que a Constituição Federal, em seu art. 226, § 7º, estabeleceu que fundado nos princípios da dignidade da pessoa humana e da paternidade responsável, o planejamento familiar é livre decisão do casal, competindo ao Estado propiciar recursos educacionais e científicos para o exercício desse direito, vedada qualquer forma coercitiva por parte de instituições oficiais ou privada. Assim como, o Código Civil, no capítulo concernente à eficácia do casamento, expressa redação semelhante (art. 1.565, § 2º, do Código Civil), verbis "o planejamento familiar é livre decisão do casal, competindo ao Estado propiciar recursos educacionais e científicos para o exercício desse direito, vedada qualquer forma coercitiva por parte de instituições oficiais ou privada."

Pontuou que com o objetivo de regulamentar o dispositivo constitucional contido no art. 226, § 7º, foi editada a Lei n. 9.263/1996 a qual estabelece, em seu art. 2º, "que o planejamento familiar é direito de todo cidadão, entendendo-se este como o conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal."

Todavia, durante o julgamento o STJ extraiu da leitura dos artigos 10-III e 35-C, da Lei n. 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), que a legislação é expressa e categórica no sentido de excluir a inseminação artificial da cobertura obrigatória a ser oferecida pelos planos de saúde aos consumidores/pacientes, sendo, pois, facultativa a inclusão da referida assistência nos respectivos contratos de saúde.

Ainda, diante da amplitude da expressão inseminação artificial, a ANS procurou, por meio de seus atos normativos, esclarecer o alcance do termo, tendo editado a Resolução Normativa n. 192, de 27 de maio de 2009, a qual estabeleceu como de cobertura obrigatória os seguintes procedimentos médicos relacionados ao planejamento familiar: i) consulta de aconselhamento para planejamento familiar; ii) atividade educacional para planejamento familiar; iii) implante de dispositivo intra-uterino (DIU).

Na mesma linha, a redação da Resolução n. 428/ANS, de 7 de novembro de 2017, reproduz o conteúdo do art. 20, § 1º, da anterior Resolução nº 387/ANS, de 28 de outubro de 2015, ao dispor que (...) "São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: (...) III - inseminação artificial, entendida como técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma intracitoplasmáticas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução da ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto, entre outras técnicas."

Assim, para o STJ é imperioso concluir que a exclusão de cobertura obrigatória da técnica de inseminação artificial, consignadas em ambas as resoluções normativas da ANS, possuem, como fundamento, a própria lei que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, o qual estabeleceu, em seu art. 10, inciso III, verbis: "É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil (...), exceto: III - inseminação artificial."

Desta forma, considerou que não há, pois, lógica que o procedimento médico de inseminação artificial seja, por um lado, de cobertura facultativa - consoante a regra do art. 10, III, da lei de regência - e, por outro, a fertilização in vitro, que possui característica complexa e onerosa tenha cobertura obrigatória.

Permitir interpretação absolutamente abrangente acerca do alcance do termo "planejamento familiar", de modo a determinar cobertura obrigatória da fertilização in vitro, acarretaria, inegavelmente, direta e indesejável repercussão no equilíbrio econômico-financeiro do plano, a prejudicar, sem dúvida, os segurados e a própria higidez do sistema de suplementação privada de assistência à saúde.

Razão pela qual concluiu o STJ, a interpretação deve ocorrer de maneira sistemática e teleológica, de modo a garantir o equilíbrio contratual do sistema de suplementação privada de assistência à saúde, não podendo as operadoras de planos de saúde serem obrigadas ao custeio de procedimentos que são, segundo a lei de regência e a própria regulamentação da ANS, de natureza facultativa, salvo, evidentemente, expressa previsão contratual.

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